Q1. 您所在的年級(jí)(單選題)
Q2. 您的婚姻關(guān)系?(單選題)
Q3. 您目前的工作年限(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 有,請(qǐng)說(shuō)明(填空題)
Q6. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q7. 所在班級(jí)(單選題)
1
2
3
5
6
Q8. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q9. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適(單選題)
有
無(wú)
Q11. 請(qǐng)選擇城市:(填空題)
Q12. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者(單選題)
有
無(wú)
Q13. 有,請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)地址(填空題)
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q15. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q16. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q17. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
無(wú)
Q18. 接觸時(shí)間(填空題)
Q19. 有無(wú)和境外返溫人員接觸(單選題)
有
無(wú)