Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的收入情況？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 家長姓名:（填空題）
Q5. 在深詳細家庭住址:（填空題）
Q6. 當前所在地：（填空題）
Q7. 孩子目前身體健康狀況（單選題）
健康
疑似病例
確診病例
解除隔離
隔離（標注時間和地點）
其它
Q8. 2月1日后是否到過以下地方（多選題）
湖北省
河南省信陽市
浙江省溫州市
湖南省長沙市
湖南省岳陽市
湖南省邵陽市
江西省南昌市
江西省九江市
江西省新余市
以上均無
Q9. 您孩子預計返深時間（多選題）
A:確定日期: 請?zhí)顚憥自聨兹?/p>
B:預估日期: 請?zhí)顚憥自聨兹?/p>
C:不能確定日期: 原因是
未曾離開過深圳
Q10. 1月20號以后 “去過” 未滯留以下地方（空白處填寫明日期，如:1月21日）（多選題）
重慶市
河南省鄭州市
河南省南陽市
浙江省杭州市
浙江省寧波市
江西省上饒市
江西省贛州市
江西省宜春市
以上均無
Q11. 1月20日 “經(jīng)過未下車”的地方（空白處寫明日期，如:1月21日）（多選題）
重慶市
河南省鄭州市
河南省南陽市
浙江省杭州市
浙江省寧波市
江西省上饒市
江西省贛州市
江西省宜春市
以上均無
Q12. 1月20日以后 “一直滯留” 的地方（空白處寫明日期，如:1月21日至今一直滯留）（多選題）
重慶市
河南省鄭州市
河南省南陽市
浙江省杭州市
浙江省寧波市
江西省上饒市
江西省贛州市
江西省宜春市
以上均無
Q13. 請您留下您的手機號（填空題）
