Q1. 性別（單選題）
Q2. 你是幾年級的學生：（單選題）
Q3. 你的姓名（填空題）
Q4. 你的學號（填空題）
Q5. 你近期是否食欲差？（單選題）
是
否
Q6. 你近期是否睡眠差？（單選題）
是
否
Q7. 你是否易受驚嚇？（單選題）
是
否
Q8. 您是否思維不清晰？（單選題）
是
否
Q9. 在身體方面的狀況， 還有什么是你想跟老師說的：（填空題）
Q10. 你是否很難從日常生活中得到樂趣？（單選題）
是
否
Q11. 你是否頭腦中是否出現(xiàn)過結束自己生命的想法？（單選題）
是
否
Q12. 你現(xiàn)在的情緒是(多選題，請選出三位)（多選題）
緊張
擔心
害怕
無所謂
平靜
開心
憤怒
失望
其他：
Q13. 寒假至今，你與他人的交流次數(shù)多嗎？(1幾乎沒交流，10經(jīng)常交流)（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q14. 這段時間，你與家長之間的溝通情況（單選題）
其樂融融
一般，有好有壞
無所謂，家人可有可無
冷戰(zhàn)，不交流，不說話
一說話就吵架
其他：
Q15. 你覺得你現(xiàn)在的壓力有多大？(1為幾乎沒額壓力，10為壓力極大)（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q16. 你的壓力來源是什么？(多選題)（多選題）
學習
家人
朋友
無聊
其他：
Q17. 這次疫情，你認為對你的生活有影響嗎？（單選題）
造成了很多的負面影響
造成了一些不方便
幾乎無影響
有一些積極的影響
對我來說是件好事
其他：
Q18. 你認為你現(xiàn)在需要心理咨詢嗎？（單選題）
非常需要
有些需要
無所謂
不需要
Q19. 在情緒方面，還有什么是你想跟老師說的：（填空題）
Q20. 您的手機號（填空題）
