Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 您的最高學歷？（單選題）
Q3. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q4. 您班有無學生健康情況異常（單選題）
有
無
Q5. 異常情況學生姓名（1次填1人，多人填多次問卷）（填空題）
Q6. 昨天傍晚體溫多少度（填空題）
Q7. 今天上午體溫多少度（填空題）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 處置方式（單選題）
就醫(yī)
自行處置
Q10. 醫(yī)院信息（填空題）
Q11. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q12. 請詳細說明孩子身體不適情況（填空題）
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q14. 請說明上述人員的詳細地址（填空題）
Q15. 上述患者發(fā)生的具體時間（填空題）
Q16. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q17. 請描述患者姓名、與孩子關系及診治情況：（填空題）
Q18. 家人/同居者有發(fā)熱等癥狀，請說明發(fā)生時間（填空題）
Q19. 是否與確診新型冠狀病毒患者接觸（單選題）
是
否
Q20. 接觸的時間（填空題）
