Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您本身的薪資水平？（單選題）
Q4. 幼兒的姓名：（填空題）
Q5. 您當(dāng)前所在的地區(qū)：（填空題）
Q6. 5月10號當(dāng)天回深圳的請?zhí)睿?是或否)（填空題）
Q7. 近兩周內(nèi)是否接觸過湖北省或溫州市的來深人員？(請?zhí)钍腔蚍?（填空題）
Q8. 您返回深圳的交通方式：(一直在深圳此項(xiàng)可不填)（多選題）
飛機(jī)
火車
大巴
自駕
其他
Q9. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q10. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q11. 最近兩周是否有湖北旅行史：（單選題）
有
無
Q12. 最近兩周是否有溫州旅行史：（單選題）
有
無
Q13. 請簡述當(dāng)時的行程：（填空題）
Q14. 您所在班級：（填空題）
Q15. 監(jiān)護(hù)人姓名：（填空題）
Q16. 近期有無去過廣州或者有無和廣州高風(fēng)險(xiǎn)人群接觸（單選題）
有
沒有
