Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 填寫日期（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒所在班級(jí)（單選題）
1C
2C
3C
5C
6C
7C
8C
9C
Q6. 現(xiàn)居住地址（具體到街道、幾座、幾樓）（填空題）
Q7. 幼兒今天的體溫（具體到多少度數(shù)，例如：36℃）（填空題）
Q8. 幼兒今天身體狀況（多選題）
健康
咳嗽
發(fā)燒
干咳
嘔吐
乏力等癥狀
Q9. 幼兒父親身體狀況（多選題）
健康
發(fā)燒
感冒
乏力等癥狀
Q10. 幼兒母親身體狀況（多選題）
健康
發(fā)燒
感冒
乏力等癥狀
Q11. 是否去過(guò)疫情防控重點(diǎn)區(qū)域（單選題）
是
否
Q12. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但來(lái)自湖北、溫州的人員有接觸）（單選題）
是
否
Q13. 新型冠狀病毒感染肺炎的疫情，牽動(dòng)著全國(guó)上下各族人民的心，給全民身心健康帶來(lái)了前所未有的威脅，我們要關(guān)注身體健康，保持良好的心理狀態(tài)，才能更快戰(zhàn)勝疫情！宅家的您今天心情好嗎？（單選題）
非常開(kāi)心
開(kāi)心
一般
焦慮
低落
其他
Q14. 面對(duì)疫情，您想對(duì)我們偉大的祖國(guó)，或者抗戰(zhàn)在一線的工作人員說(shuō)些什么嗎？（填空題）
Q15. 您現(xiàn)在的地理位置（填空題）
Q16. 今日是否有家里人從境外或（港澳臺(tái)）回來(lái)？（單選題）
有
沒(méi)有
Q17. 請(qǐng)上傳亮碼圖片。（填空題）
Q18. 是否做好孩子安全教育（提醒孩子遠(yuǎn)離火源、插座、放置開(kāi)水的地方，謹(jǐn)防火災(zāi)、觸電或燙傷等安全事故）（多選題）
是
否
Q19. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
