Q1. 家庭月收入（單選題）
Q2. 您每月的收入水平？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生是否旅居過湖北（單選題）
是
否
Q5. 學(xué)生是否在天津（單選題）
是
否
Q6. 返津是否途徑湖北（單選題）
是
否
Q7. 與學(xué)生一起生活的家人身體是否有身體不適。（單選題）
有
無
Q8. 是否確定為新型冠狀病毒感染疑似病例（單選題）
是
否
Q9. 是否確定為新型冠狀病毒感染病歷（單選題）
是
否
Q10. 是否參加聚會（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生是否接觸外來入境人員？（單選題）
是
否
Q12. 一同生活家人今日是否離津？（單選題）
是
否
Q13. 是否出現(xiàn)其他身體不適情況（單選題）
是
否
Q14. 來津人員健康狀況（如有有發(fā)熱咳嗦，請寫請楚）（填空題）
Q15. 是否接觸外地來津的親屬或朋友（單選題）
是
否
Q16. 來津人員天津健康碼狀態(tài)（顏色）（填空題）
Q17. 從何地來津？（單選題）
武漢
北京朝陽
哈爾濱
其他
Q18. 核酸檢測結(jié)果（如沒有核算檢測則填寫沒有檢測）（填空題）
Q19. 來津人員姓名及隨行人員姓名（填空題）
Q20. 抵達(dá)時間（填空題）
Q21. 來津方式（火車要具體到車次，座位號）（填空題）
Q22. 是否有發(fā)燒咳嗦呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q23. 學(xué)生5月3日后是否從外地回津（如是從何地回津）（單選題）
是
否
Q24. 聯(lián)系方式（填空題）
