Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 請問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 上午體溫（單選題）
正常
異常
Q7. 下午體溫（單選題）
正常
異常
Q8. 上午有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 下午有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 上午有無其他不適，若有寫明情況；若無，寫無。（填空題）
Q11. 下午有無其他不適，若有寫明情況；若無，寫無。（填空題）
Q12. 周圍居住人群中（小區(qū)）2人以上出現(xiàn)干咳、發(fā)燒或新冠肺炎者（單選題）
有
無
Q13. 若有，請?zhí)顚懺敿毜刂罚蝗魺o則填“無”。（填空題）
Q14. 請?zhí)顚懓l(fā)生時間；若無則填“無”。（填空題）
Q15. 家人有無發(fā)生干咳、發(fā)熱癥狀。（單選題）
有
無
Q16. 若有，請?zhí)顚懟颊咝彰?、與你的關(guān)系、診治情況及發(fā)生的時間；若無請?zhí)顭o。（填空題）
Q17. 是否與確診病例，有接觸。（單選題）
有
無
Q18. 若有，請?zhí)顚懡佑|時間；若無則填“無”（填空題）
Q19. 家長的“溫州健康碼”是什么顏色？（單選題）
綠色。
黃色。
紅色。
還沒領(lǐng)取
Q20. 孩子的“溫州健康碼”是什么顏色？（單選題）
綠色
黃色
紅色
還沒領(lǐng)取
Q21. 五一假期有無離開溫州？若有，去了哪里？（填空題）
