Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 上午體溫（單選題）
正常
異常
Q6. 下午體溫（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 您或您同住親人是否確診病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q10. 接觸類型（多選題）
我或同住親人與湖北返鄉(xiāng)人員有接觸
我或同住親人與確診病例有接觸
我或同住親人與醫(yī)學(xué)隔離觀察對(duì)象有接觸
我與湖北籍人員（不管是否去過湖北）有接觸
無上述情況
Q11. 您的周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染肺炎的患者？（單選題）
有
無
Q12. 您的家人或同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無
Q13. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
