Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請選擇日期：（填空題）
Q6. 是否已確診病例（單選題）
是
否
Q7. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q8. 是否因不明原因出出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀（單選題）
是
否
Q9. 是否到過指定發(fā)熱門診就醫(yī)（單選題）
是
否
Q10. 是否密切接觸過確診或疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 是否在14天內(nèi)到過湖北或接待過來自湖北客人（單選題）
是
否
Q12. 同住家屬是否出現(xiàn)上述情況（單選題）
是
否
Q13. 員工及家屬14日內(nèi)未去過（經(jīng)過）疫情嚴(yán)重國家，無擬出入境計(jì)劃。（單選題）
是
否
Q14. 人員目前動(dòng)向（24小時(shí)動(dòng)向及出行說明）（多選題）
未來24小時(shí)有出行計(jì)劃
過去24小時(shí)有出行
未來24小時(shí)無出行計(jì)劃
過去24小時(shí)無出行
Q15. 人員目前有動(dòng)向（24小時(shí)動(dòng)向及出行說明）（填空題）
