Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 您的科室（XX院區(qū)XX科室）（填空題）
Q4. 您目前是否在莞（單選題）
否
是
Q5. 您的崗位（單選題）
醫(yī)技
護(hù)理
行政后勤
工人（怡源公司及醫(yī)院）
Q6. 具體崗位（如陪護(hù)組、保安組、護(hù)工組、保潔組等）（填空題）
Q7. 您的戶籍（XX省XX市）（填空題）
Q8. 姓名（填空題）
Q9. 如果您目前不在莞，請您填寫您具體在XX省XX市（多項填空題）
XX省XX市????
預(yù)計返莞時間 ，請按如下格式填寫X月X日（如：2月28日）????
Q10. 14天內(nèi)您是否去過湖北或浙江溫州（多項填空題）
1、如果您14天內(nèi)去過以上兩個地方，請您填寫湖北省XX市（如湖北省荊州市或浙江省溫州市）2、如未去過請?zhí)睿海o）????
1、返莞的時間，請按如下格式填寫X月X日（如：2月28日）2、如果未去過請?zhí)顚懀海o）????
Q11. 14天內(nèi)您是否去過河南信陽或安徽阜陽（單選題）
否
是
Q12. 返莞時間（X月X日）（填空題）
Q13. 14天內(nèi)您是否有接觸過從湖北、浙江溫州返莞人員（單選題）
無
有
Q14. 您與您接觸人員的關(guān)系（單選題）
父母
子女
其他
Q15. 您是否有發(fā)熱或呼吸道癥狀（單選題）
否
是
Q16. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
