Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 您的地理位置：（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q6. 本人體溫是否正常（單選題）
是
否
Q7. 與本人共同居住人員是否有發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 本人或共同居住人員如有不適，如實填寫具體情況（姓名 與本人關(guān)系 何癥狀【發(fā)熱咳嗽氣喘等】是否外出【居家或與外出何地】與何人接觸【家人或哪些人】）（填空題）
Q9. 今天本人及共同居住人員是否接觸湖北（武漢）等其他較重疫情地區(qū)的返鄉(xiāng)人員？（單選題）
是
否
Q10. 本人與共同居住人員如有上述接觸史，請具體說明？（姓名 與本人關(guān)系 何地何人接觸）（填空題）
Q11. 目前本人在何地？（多選題）
在尋烏
今日離開尋烏縣境內(nèi)
還未返回尋烏
已向班主任匯報，今日返尋
Q12. 今天與你共同居住的人員是否離開過尋烏縣境內(nèi)？（單選題）
是
否
Q13. 如果本人及共同居住的人員今天離開過尋烏縣境內(nèi)，請如實填寫去何處、何時回？（填空題）
