Q1. 你是（單選題）
Q2. 婚姻狀況？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 是否已經(jīng)在深圳（單選題）
是
否
Q5. 上午體溫（具體溫度）（填空題）
Q6. 下午體溫（具體溫度）（填空題）
Q7. 是否咳嗽（單選題）
是
否
Q8. 是否腹瀉（單選題）
是
否
Q9. 是否有其他不適癥狀（單選題）
是
否
Q10. 是否從湖北返深（單選題）
是
否
Q11. 是否接觸來(lái)自湖北的成員（單選題）
是。未進(jìn)行居家隔離
是。有進(jìn)行居家隔離
否
Q12. 家庭成員健康狀況（單選題）
健康
乏力
發(fā)燒
咳嗽
其他癥狀
Q13. 家長(zhǎng)姓名（填空題）
Q14. 聯(lián)系電話（填空題）
