Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 幼兒姓名（填空題）
Q3. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫體溫）
Q4. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫體溫）
Q5. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q6. 有無其他不適（單選題）
有（請說明情況）
無
Q7. 今天你是否有以下情況（單選題）
到湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)
接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者
周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒肺炎感染者（如果有請?zhí)顚懺敿?xì)地址及日期）
以上情況都沒有
Q8. 今日所在小區(qū)有無確診病例？（單選題）
有（幾例？哪個小區(qū)？居家隔離還是集中隔離？）
無
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請?zhí)顚懟颊哧P(guān)系、姓名、診治情況）
無
Q10. 本人或家人是否與確診病例接觸（單選題）
有（家里具體誰有接觸，什么時間接觸）
無
Q11. 你屬于以下哪種隔離對象（單選題）
在溫集中隔離（至指定地點集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）
在溫居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）
外地回溫，自行居家隔離
以上都不是
Q12. 自2020年2月1日起，一直在溫州（單選題）
是（一直在溫州）
不在溫州，沒決定回溫日期和方式
不在溫州，已確定回溫日期和方式
三返人員已到溫州（幾月幾號到達(dá)溫州）
Q13. 健康碼是動態(tài)碼，請每日更新后再填寫！今天幼兒健康碼是什么顏色？（單選題）
綠色
黃色
紅色
無法認(rèn)領(lǐng)（說明父母健康碼顏色）
