Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 學(xué)生學(xué)號(hào)：（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 1月10日以來寒假到過哪些有新型冠狀病毒肺炎病例的疫區(qū)？（已有確診病例的均為疫區(qū)，具體到縣區(qū)，沒有填“無”）（填空題）
Q7. 1月10日以來是否接觸從疫區(qū)回廣西的人員？（單選題）
是
否
Q8. 1月10日以來是否與確診為新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 今天是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q10. 今天早上體溫是多少？（例：36.5℃）（填空題）
Q11. 今天晚上體溫是多少？（例：37℃）（填空題）
Q12. 是否按要求嚴(yán)格居家觀察？（單選題）
是
否
Q13. 今天所處的位置，具體寫到城區(qū)或者縣。（例如：南寧市經(jīng)開區(qū)，欽州市浦北縣）（填空題）
