Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 家人是否有 ：發(fā)熱 、干咳 、乏力、腹瀉、皮疹 等癥狀：（單選題）
是
否
Q6. 當日是否有外出（大成都以外）：（單選題）
是
否
Q7. 當日外出目的地（精確地址）：（填空題）
Q8. 本人是否接觸過4月8日以來的湖北返回人員：（單選題）
是
否
Q9. 本人接觸過4月8日以來的湖北返回人員日期：（填空題）
Q10. 本人是否有：發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉、皮疹 等癥狀：（單選題）
是
否
Q11. 本人 發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉、皮疹 等癥狀 的情況說明（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
腹瀉
皮疹
Q12. 家人是否接觸過4月8日以來的湖北返回人員（單選題）
是
否
Q13. 家人接觸4月8日以來湖北返回人員日期：（填空題）
Q14. 當前所在省市:（填空題）
Q15. 家人 發(fā)熱 、干咳 、乏力、腹瀉、皮疹 等癥狀 ，情況說明（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
腹瀉
皮疹
Q16. 家人當日是否有外出（大成都以外）（單選題）
是
否
Q17. 家人當日外出目的地（精確地址）：（填空題）
Q18. 1月24日至今本人是否屬于新冠：確診、疑似病例（單選題）
是
否
Q19. 3月28日后本人或家人是否到過黑龍江（單選題）
是
否
Q20. 3月28日后本人或家人是否到過道孚（單選題）
是
否
Q21. 3月28日后本人或是家人是否到過境外（單選題）
是
否
Q22. 3月28日后本人或是家人是否到過湖北（單選題）
是
否
