Q1. 你是（單選題）

Q2. 填報日期:（填空題）

Q3. 所在班級（單選題）

• 大八班

Q4. 學(xué)號（例:1）（填空題）

Q5. 幼兒姓名:（填空題）

Q6. 幼兒今天體溫是多少度？（測量后精準(zhǔn)體溫數(shù)據(jù)，例:36.5℃）（填空題）

Q7. 與幼兒一同居住的家人2月29日后是否有離開佛山市？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 發(fā)燒人與幼兒的關(guān)系（多選題）

• 爸爸

• 媽媽

• 爺爺

• 奶奶

• 外公

• 外婆

• 兄弟

• 姐妹

• 其他

Q9. 測量后精準(zhǔn)體溫數(shù)據(jù)（填空題）

Q10. 幼兒現(xiàn)在是否在佛山？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 幼兒目前所在位置:（填空題）

Q12. 特殊情況請進(jìn)行具體說明（填空題）

Q13. 返回佛山的日期是:（填空題）

Q14. 幼兒2月29日后是否有離開過佛山市？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 離開佛山前往何地？（填空題）

Q16. 是否確定返回佛山的時間？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 返回佛山的日期為:（填空題）

Q18. 離開佛山前往何地？（填空題）

Q19. 家人與孩子的關(guān)系（多選題）

• 爸爸

• 媽媽

• 爺爺

• 奶奶

• 外公

• 外婆

• 兄弟

• 姐妹

• 其他

Q20. 是否確定返回佛山時間？（單選題）

• 是

• 否

Q21. 是否確定回佛山的時間？（單選題）

• 是

• 否

Q22. 返回佛山的日期是:（填空題）

Q23. 家庭其他成員今天是否有發(fā)燒？（單選題）

• 是

• 否

Q24. 家長有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）

• 有（注明情況）

• 無

Q25. 幼兒有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）

• 有（注明情況）

• 無

Q26. 您的建議？（填空題）

Q27. 您的手機號（填空題）