Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 您的學歷水平？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 今日溫度多少度（填空題）
Q6. 今日是否出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、乏力、呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q7. 今日是否和來自疫區(qū)的人員有過較為密切的接觸（單選題）
是
否
Q8. 今日是否外出（單選題）
是
否
Q9. 如外出了，請?zhí)顚懞谩俺鲂械攸c、出行時間”；如沒有外出，請?zhí)顚憽耙磺姓！保ㄌ羁疹}）
Q10. 隔離方式（單選題）
居家
集中
Q11. 家長姓名（填空題）
Q12. 近14天是否接觸境外入溧陽人員（單選題）
是
否
