Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 填寫日期：（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 班級（單選題）
畢加索A班
畢加索B班
肖邦A(yù)班
肖邦B班
米勒A班
米勒B班
米勒C班
維尼熊A班
Q6. 您的情況是否和昨天一樣 （如果今天情況和昨天一樣，請選是，如果不一樣，請繼續(xù)完成題目） ）（單選題）
是
否
Q7. 你今天的體溫（填空題）
Q8. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其它癥狀
Q9. 是否有接觸史（單選題）
是
否
Q10. 接觸史詳細(xì)情況（如無接觸史請?zhí)顚憻o）（填空題）
Q11. 目前的所在地（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q12. 同居住成員的情況（填空題）
Q13. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（單選題）
是
否
Q15. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
