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疫情專(zhuān)題
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基于合水鎮(zhèn)合興幼兒園大(2)班學(xué)生及家庭成員3月14日身體健康卡狀況網(wǎng)絡(luò)調(diào)研

發(fā)布時(shí)間:2020-03-23 14:43:31 分類(lèi):其它

作者:在線(xiàn)調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

請(qǐng)你如實(shí)填報(bào)你和家庭成員的身體健康卡,如不屬實(shí),造成嚴(yán)重后果,將依法追究責(zé)任。
本問(wèn)卷調(diào)查為我們畢業(yè)設(shè)計(jì)的題選,非常感謝您百忙之中抽出兩分鐘的時(shí)間來(lái)幫我們完成,再次表示對(duì)您的感謝!如在過(guò)程中遇到任何問(wèn)題,請(qǐng)與我聯(lián)系,QQ號(hào):25135732

Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)

    Q2. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段?(單選題)

      Q3. 班別(填空題)

        Q4. 學(xué)生姓名(填空題)

          Q5. 學(xué)生現(xiàn)在何處(市內(nèi)填寫(xiě)到鎮(zhèn),市外填寫(xiě)到省、市、縣、鎮(zhèn)。)(填空題)

            Q6. 學(xué)生或家庭成員寒假期間是否接觸過(guò)有來(lái)自湖北的親戚朋友?(多選題)

            Q7. 學(xué)生或家庭成員寒假是否曾前往湖北?(多選題)

            Q8. 學(xué)生或家庭成員是否有病例接觸史?(多選題)

            Q9. 學(xué)生或家庭成員是否發(fā)熱?(超過(guò)37.3°C)為發(fā)熱(多選題)

            Q10. 學(xué)生家庭成員是否咳嗽?(多選題)

            Q11. 學(xué)生或家庭成員是否氣喘?(多選題)

            Q12. 學(xué)生或家庭成員是否乏力?(多選題)

            Q13. 學(xué)生或家庭成員是否看醫(yī)生?(多選題)

            Q14. 填報(bào)人姓名(填空題)

              Q15. 填報(bào)人與學(xué)生關(guān)系(填空題)

                Q16. 籍貫(填空題)

                  Q17. 共同居住家庭成員人數(shù)(填空題)

                    Q18. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)

                      本問(wèn)卷已經(jīng)結(jié)束,問(wèn)卷收集結(jié)束后,我們將進(jìn)行抽獎(jiǎng)活動(dòng),中獎(jiǎng)?wù)呖梢垣@得3元-10元不等的獎(jiǎng)品。如果方便,請(qǐng)留下您的電子郵箱,我們將在兩個(gè)月后通知您抽獎(jiǎng)結(jié)果。

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