Q1. 你所在的年級（單選題）
Q2. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 身份證號碼：（填空題）
Q4. 手機號碼：（填空題）
Q5. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無法認領
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q10. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 接觸的時間（填空題）
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q15. 請寫出您的意見與建議（填空題）
