Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的姓名（填空題）
Q4. 請(qǐng)問(wèn)您所在的部門(mén)（單選題）
銷(xiāo)售部辦公室（含企劃部）
新元素雅麓
新元素雅錦
新元素老店
領(lǐng)克
新元素紅旗
新元素二手車(chē)
靈通
明嘉現(xiàn)代
達(dá)州鑫奧
樂(lè)山奧迪
自貢奧迪
重慶雅和
蘭州新奧馳泰
蘭州寶鑫行
南通新瑞奧
新元素鑫祺
生產(chǎn)部
財(cái)務(wù)部
物資供應(yīng)部
總經(jīng)辦
蜀宮琴臺(tái)
創(chuàng)新研發(fā)
人力資源部（含商學(xué)院）
Q5. 今日是否上班？（單選題）
是
否
Q6. 請(qǐng)問(wèn)您今日所在地（填寫(xiě)格式：XX市XX區(qū)XX號(hào)XX小區(qū)XX單元）切勿隨意填寫(xiě)。（填空題）
Q7. 今日身體狀況（單選題）
健康良好
不舒服患病
Q8. 今日身體整體狀況自述（如有感冒、咳嗽、流鼻涕等任何生理異常請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)）（填空題）
Q9. 今日外出情況（只要離開(kāi)家門(mén)，就算外出，包括倒垃圾等）（單選題）
有外出
無(wú)外出
Q10. 外出是否戴口罩（若第七題選擇無(wú)外出，此項(xiàng)繼續(xù)選擇無(wú)外出）（單選題）
是
否
無(wú)外出
Q11. 外出請(qǐng)?zhí)顚?xiě)外出地點(diǎn)和事宜（請(qǐng)按照格式填寫(xiě)——目的地：XX超市、XX區(qū)XX街道XX號(hào)、XX菜市場(chǎng)、XX醫(yī)院等、XX4S店；事宜：上班、購(gòu)物、看病、小區(qū)活動(dòng)等），若無(wú)外出請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)外出”三個(gè)字。（填空題）
Q12. 外出交通工具（若今日無(wú)外出，請(qǐng)選擇“無(wú)外出”）（單選題）
自駕車(chē)（自己開(kāi)車(chē)）
步行
自行車(chē)/電瓶車(chē)/摩托車(chē)
公交汽車(chē)
地鐵
出租滴滴車(chē)
大巴長(zhǎng)途汽車(chē)
飛機(jī)
火車(chē)高鐵
搭車(chē)（坐別人的車(chē)）
其他
無(wú)外出
Q13. 是否有洗手、洗菜等食品消毒措施（單選題）
是
否
Q14. 是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例以及疑似病例接觸史（5米內(nèi)接觸過(guò)確診、疑似病例），且是否被隔離？（單選題）
未接觸，未被隔離
有接觸，被隔離
有接觸，但未隔離
Q15. 今日溫度測(cè)試（以填表時(shí)為準(zhǔn)）（單選題）
35度-36度（含）
36度-37度（含）
37.1度-37.3度（含）
37.3度-38度
38度以上
Q16. 是否生病住院？（單選題）
是
否
Q17. 就診醫(yī)院（若沒(méi)有可填無(wú)）（填空題）
Q18. 本人承諾上述填寫(xiě)信息及公司每日健康狀況日?qǐng)?bào)表（《伍福東來(lái)集團(tuán)員工身體狀況日?qǐng)?bào)表》）信息真實(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)任何隱瞞、謊報(bào)等情況，如因隱瞞、謊報(bào)等引發(fā)的一切責(zé)任，由我本人承擔(dān)并無(wú)條件接受公司開(kāi)除、勸退等處理（輸入“同意”及自己的姓名確認(rèn)）例：同意? XXX（填空題）
Q19. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
