Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 所屬部門：（單選題）
市場營銷部
前廳部
客房部
工程部
保安部
餐飲部
財務部
行政人事部
Q5. 當日是否上班？（單選題）
是
否
Q6. 今日體溫是否正常？(正常值：36.3 °C -37.2°C）（單選題）
是
否（ ）度
Q7. 當日是否有以下癥狀（請如實填寫）（單選題）
無身體不適
咳嗽
胸悶
發(fā)熱
普通感冒
有以上多種癥狀
Q8. 當天接觸的親屬及朋友，有無咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀？（單選題）
無身體不適
有其中一項或多項癥狀
Q9. 是否接觸過以下人員？（單選題）
接觸過從湖北地區(qū)回來的人員
接觸過確診或疑似的病患
在定點發(fā)熱醫(yī)院就醫(yī)或與里面的醫(yī)生、病人接觸過
無相關接觸史
Q10. 所居住的小區(qū)是否有確診病例？（單選題）
有
無
Q11. 針對身體不適情況，是否采取就醫(yī)措施？（單選題）
有，就醫(yī)情況如何：
無，目前情況如何
不屬于疫情癥狀未就醫(yī)
Q12. 如果當日有就醫(yī)或其他特殊情況，請說明。（填空題）
Q13. 如果當日居住地址或電話有變化，請說明。（填空題）
