Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 學(xué)歷：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 進(jìn)修科室：（單選題）
正畸科
種植科
兒童口腔科
牙周粘膜科
綜合二科
修復(fù)科
牙體牙髓科
Q5. 其他情況是否與前一日發(fā)生變化（單選題）
有
無
Q6. 現(xiàn)居住小區(qū)（村）有無新冠肺炎病例（單選題）
有
無
Q7. 有無新冠肺炎患者接觸史（單選題）
有
無
Q8. 更新后居住省、市（縣）（填空題）
Q9. 是否何時去過湖北省 填寫“無”或出入湖北省哪個市的詳細(xì)時間、火車列次、航班號等（填空題）
Q10. 何時返回大連市 填寫“未離開”或“尚未”或具體返回時間（填空題）
Q11. 有無疑似癥狀 填寫“有”或“無”（填空題）
Q12. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
