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疫情專題
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5月22日鎮(zhèn)安學(xué)校六(1)班學(xué)生健康每日?qǐng)?bào)表情況網(wǎng)絡(luò)調(diào)查表

發(fā)布時(shí)間:2020-05-27 12:16:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

為了做好新型冠狀病毒肺炎的防控工作,從開(kāi)學(xué)前14天起,每位學(xué)生每日要早晚兩次進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè),并如實(shí)記錄個(gè)人健康,請(qǐng)每位學(xué)生每日如實(shí)填寫本人身體健康情況。謝謝配合!
非常感謝您對(duì)我們的信任!我們也非常關(guān)注您對(duì)我們服務(wù)的感受,幫助我們一起成長(zhǎng),特設(shè)計(jì)了本次調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)真實(shí)填寫以下信息。

Q1. 您的職位?(單選題)

    Q2. 家庭月人均收入(單選題)

      Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的月收入是?(單選題)

        Q4. 填寫日期(填空題)

          Q5. 您的姓名:(填空題)

            Q6. 今日體溫是否正常(單選題)

            • 正常

            • 異常

            Q7. 有無(wú)咳嗽(單選題)

            • 無(wú)

            Q8. 有無(wú)其他不適(單選題)

            • 無(wú)

            Q9. 身體有何不適(填空題)

              Q10. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)

              • 無(wú)

              Q11. 如第7題選有,請(qǐng)?zhí)顚懓l(fā)生時(shí)間和詳細(xì)地址(填空題)

                Q12. 您及家人是否在2周內(nèi)接觸過(guò)確診或疑似患者(單選題)

                Q13. 家人或同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)

                • 無(wú)

                Q14. 如有,請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)

                  Q15. 您是否處于隔離觀察期(單選題)

                  • 居家隔離觀察

                  • 集中隔壁觀察

                  非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間來(lái)完成這個(gè)問(wèn)卷,感謝您對(duì)我們的支持和幫助!我們會(huì)抽獎(jiǎng)贈(zèng)送小禮品哦

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