Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 本人本日行程情況（單選題）
在崗上班
居家辦公
Q5. 交通方式（單選題）
公共交通（含出租車、網(wǎng)約車）
自駕車
騎車（含共享單車、電動車等）
步行
Q6. 本日接觸外地返京人員（含境外返京）情況（部內(nèi)同事除外）（單選題）
是
否
Q7. 本日是否前往醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q8. 本日體溫情況（單選題）
發(fā)熱（℃）
不發(fā)熱
Q9. 本日曾參與聚餐聚會等聚集性活動（與共同居住人一起在家就餐除外）（單選題）
是
否
Q10. 本日前往商場超市情況（單選題）
是
否
Q11. 共同居住人本日行程情況(填寫與本人關系）（多選題）
在崗上班
居家
Q12. 共同居住人本日交通情況（填寫與本人關系）（多選題）
公共交通（含出租車、網(wǎng)約車）
自駕車
騎車（含共享單車、電動車等）
步行
Q13. 共同居住人本日體溫情況（單選題）
發(fā)熱（姓名及體溫）
不發(fā)熱
Q14. 發(fā)熱人是否前往醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q15. 共同居住人本日接觸四類人員情況（多選題）
接觸過確診的新冠肺炎患者
接觸過疑似的新冠肺炎患者
接觸過無法明確排除新冠肺炎可能的發(fā)熱患者
接觸過確診患者的密切接觸者
無
Q16. 共同居住人本日接觸外地返京（含境外返京）人員情況（單選題）
是
否
Q17. 共同居住人本日是否前往醫(yī)院（單選題）
是
否
Q18. 共同居住人本日曾參與聚餐聚會等聚集性活動（共同居住人一起在家就餐除外）（單選題）
是
否
Q19. 共同居住人本日前往商場超市情況（單選題）
是
否
Q20. 本人本日身體其他情況（多選題）
正常
有鼻塞流涕
有干咳
其他
Q21. 所居住小區(qū)本日是否有確診或疑似病例發(fā)生（單選題）
是
否
未聽說
