Q1. 家庭月收入（單選題）
Q2. 您工作的單位性質(zhì)？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 開學(xué)前14天（6月1日前）是否離津（單選題）
是
否
Q5. 目的地 ，無外出填寫無（填空題）
Q6. 返程日期，無返程填寫無（填空題）
Q7. 交通方式（單選題）
飛機 班次
火車 車次
汽車 發(fā)車時間
自駕
無外出
Q8. 返程是否經(jīng)過湖北（單選題）
是
否
Q9. 開學(xué)前14日內(nèi)是有無發(fā)熱情況（單選題）
有
無
Q10. 家人及同住人員健康狀況（填空題）
Q11. 是否接觸重點疫區(qū)高危人員、是否接觸發(fā)熱高危人員（單選題）
是
否
Q12. 本人是否持有天津"健康碼"綠碼（單選題）
是
否
Q13. 6月2日復(fù)課后能否堅持按時到校上課（單選題）
能 學(xué)生姓名及年級
不能 學(xué)生姓名及年級
