Q1. 你是（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀是（單選題）
Q3. 您的手機號碼：（填空題）
Q4. 所屬部門（單選題）
A.餐飲部
B.公寓部
C.工程部
D.財務(wù)部
E.行政人事部
Q5. 請詳細填寫當天行蹤（即具體時間和具體地點）（填空題）
Q6. 當天有否離開廣州（單選題）
否
有
Q7. 預(yù)計返穗日期（填空題）
Q8. 離穗后所在地點（X省X市X區(qū)/Ｘ縣）（填空題）
Q9. 當天本人體溫有否超過37.2攝氏度？（單選題）
否
有
Q10. 具體體溫、有否就醫(yī)？就醫(yī)醫(yī)院名稱、時間和診斷說明（填空題）
Q11. 當天有否接觸湖北籍、從湖北離開的人員、境外人員或者境外歸來人員？（單選題）
否
有
Q12. 具體接觸時間、地點和人員類別（填空題）
Q13. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
