Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 本人或一同居住人員，是否有接觸過：2月10日以來，有境外旅居史的人員（單選題）
沒有
有，但是在本次填寫前已進行了匯報
有，我要匯報新情況
Q5. 人員類別（單選題）
已復工
暫不復工
Q6. 三次測得體溫情況（填空題）
Q7. 情況匯報（填空題）
Q8. 上下班方式（單選題）
私家車
摩托車/電動車/自行車
步行
公交車
共享單車/電動車
拼車/出租車/滴滴
其他
Q9. 填報當日，下班后（或周末休息）的外出情況（單選題）
直接回家，不出家門
買菜、生活用品等，后回家
有親戚朋友來訪，與他們聚會
外出吃飯、出行、游玩
兼職
其他
Q10. 近十四日有無發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等不適癥狀（單選題）
沒有
有，但是在本次填寫前已進行了匯報
有，我要匯報新情況
Q11. 一同居住人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）近期是否有接觸過2月10日以來有湖北、溫州旅居史（指來自湖北、溫州和去過湖北、溫州的人員）或本次疫情確診者（單選題）
沒有
有，但是在本次填寫前已進行了匯報
有，我要匯報新情況
Q12. 一同居住人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）近期有無發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等不適癥狀（單選題）
沒有
有，但是在本次填寫前已進行了匯報
有，我要匯報新情況
Q13. 本人或一同生活人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）是否隔離（單選題）
沒有
有，但是在本次填寫前已進行了匯報
有，我要匯報新情況
Q14. 本人或一同居住人員2月10日起去過境外（單選題）
沒有
有，但是在本次填寫前已進行了匯報
有，我要匯報新情況
Q15. 您的姓名：（填空題）
Q16. 填報當日，上班期間外出情況（單選題）
沒有
有
Q17. 是否有接觸過2月10日以來有湖北、溫州旅居史（指來自湖北、溫州和去過湖北、溫州的人員）或本次疫情確診者（單選題）
沒有
有，但是在本次填寫前已進行了匯報
有，我要匯報新情況
Q18. 職工存在其它與疫情方面相關的事項（單選題）
沒有
有，但是在本次填寫前已進行了匯報
有，我要匯報新情況
Q19. 我承諾以上填寫的信息真實無誤（單選題）
是
