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疫情專題
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關(guān)于三（4）班疫情防控學(xué)生臺賬狀況網(wǎng)絡(luò)調(diào)查表

發(fā)布時間：2020-03-28 11:10:31 分類：其它

作者：在線調(diào)查 來源：jfshbx.cn
? ? ? ?各位家長，根據(jù)上級部門對疫情防控最新指示，需要對學(xué)生的具體情況再排查，請各位家長認(rèn)真填寫！根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，學(xué)生家長務(wù)必如實提供個人有關(guān)情況，如瞞報謊報有關(guān)信息，不按規(guī)定執(zhí)行防控措施，造成疫情擴大或其他重大損失的，可能需要承擔(dān)法律責(zé)任，疫情嚴(yán)峻，非常感謝大家的理解與配合！ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2020年3月22日?
您好，感謝您參與我們的調(diào)查活動。某些問題可因個人偏好選擇多項，望您耐心填寫我們的問卷。真誠感謝您的參與！

Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

    Q2. 您家庭月收入？（單選題）

      Q3. 學(xué)號（填空題）

        Q4. 學(xué)生姓名（填空題）

          Q5. 您今天的健康情況、所接觸人群、所在區(qū)域、出行、乘坐交通工具等情況與昨天填表的情況是否一致？（單選題）

          • 是

          • 否

          Q6. 學(xué)生家庭住址（填空題）

            Q7. 學(xué)生目前所在的區(qū)域（填空題）

              Q8. 家長姓名（填空題）

                Q9. 學(xué)生最近14天內(nèi)離莞出行情況（填空題）

                  Q10. 學(xué)生有無乘坐長途公共交通工具（單選題）

                  • 有

                  • 無

                  Q11. 是否在溫州返莞和近十四天接觸溫州人？（單選題）

                  • 是

                  • 否

                  Q12. 本人按真實情況填報，沒有隱瞞（單選題）

                  • 是

                  • 否

                  Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）

                    您的耐心回答，是我們改善的動力，本次問卷已經(jīng)完成，謝謝您的支持！來給您點100個贊哦~么么噠

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