Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q4. 幼兒的姓名：（填空題）
Q5. 現(xiàn)是否在溫州（單選題）
是
其他：
Q6. 三天后是否在溫州（單選題）
是
否
Q7. 體溫是否正常（早）（單選題）
正常
異常
Q8. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（描述患者姓名、發(fā)生時(shí)間、與申報(bào)人關(guān)系、是否與確診病例接觸、接觸的時(shí)間）
無
Q9. 體溫是否正常（晚）（單選題）
正常
異常
Q10. 有無其他不適（單選題）
無
有（請(qǐng)說明）
Q11. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q12. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（說明地址和發(fā)生時(shí)間）
無
Q14. 有無咳嗽（單選題）
無
有
Q15. 您的地理位置：（填空題）
