Q1. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您的收入情況？（單選題）
Q4. 幼兒的姓名：（填空題）
Q5. 居家健康情況（單選題）
健康
其他情況
Q6. 幼兒體溫（體溫度數(shù)）： 必須是由體溫計進(jìn)行測量以后再填寫（填空題）
Q7. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q8. 有無其他不適？（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀。（單選題）
有
無
Q11. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q12. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q13. 您的地理位置：（填空題）
