Q1. 您的職業(yè)（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 所在班級(jí)（填空題）
Q7. 今日體溫是否正常（單選題）
是
否（請(qǐng)簡單描述）
Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等其他癥狀?（單選題）
是（請(qǐng)簡單描述）
否
Q9. 到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是（請(qǐng)簡單描述）
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請(qǐng)簡單描述）
否
Q11. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是（請(qǐng)簡單描述）
否
Q12. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請(qǐng)簡單描述）
否
Q13. 填寫人簽名（填空題）
Q14. 填寫人手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q15. 您的地理位置:（填空題）
