Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 所在班級(jí)：（填空題）
Q6. 如您與孩子在外地，是否有返鄉(xiāng)打算，請(qǐng)選擇日期:（填空題）
Q7. 若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明異常情況（填空題）
Q8. 今日除幼兒以外家庭成員是否出現(xiàn)發(fā)燒，咳嗽，乏力，腹瀉等身體不適癥狀（單選題）
無(wú)
有
Q9. 若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明異常情況（填空題）
Q10. 今日是否與疫區(qū)人員（尤其是武漢人員）有密切接觸？（單選題）
無(wú)
有
Q11. 若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明異常情況（填空題）
Q12. 今日幼兒是否出現(xiàn)發(fā)燒，咳嗽，乏力，腹瀉等身體不適癥狀（單選題）
無(wú)
有
