Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 學籍號（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（單選題）
九年1班
九年2班
九年3班
九年4班
九年5班
九年6班
九年7班
九年8班
九年9班
九年10班
九年11班
Q6. 出生年月（填空題）
Q7. 籍貫（填空題）
Q8. 常住地址（填空題）
Q9. 身體健康情況（單選題）
良好
健康
有殘疾
Q10. 家庭生存環(huán)境（單選題）
良好
和諧
壓抑
簡單粗暴
Q11. 學習狀態(tài)（單選題）
良好
高漲
懈怠
難以進入狀態(tài)
學習困難
Q12. 近兩周睡眠狀況（單選題）
良好
早醒
難以入睡
Q13. 近一年家庭重大變故（單選題）
父母離異
車禍致殘
親人亡故
親人重大疾病
遭受人身傷害
無
Q14. 近半月心理健康狀況及情緒狀態(tài)（單選題）
良好
情緒低落
抑郁狀態(tài)
情緒高漲
Q15. 是否進行過心理干預（單選題）
已干預
需要干預
需要密切關(guān)注
不需要
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
