Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 早上體溫是否正常？（腋下、額頭37℃以下屬于正常，高于37℃為異常。如有異常，請?zhí)顚懢唧w溫度。）（單選題）
正常
異常
Q5. 晚上的體溫是否正常？（腋下、額頭37℃以下屬于正常，高于37℃為異常。如有異常，請?zhí)顚懢唧w溫度。）（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽：（單選題）
有
無
Q7. 請說明填寫患者詳細地址以及數量（填空）（填空題）
Q8. 您的地理位置：（填空題）
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
沒有
Q10. 請描述患者、與申報人關系及診治情況（填空）（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空）（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 有無其它不適，如有，請具體填寫（單選題）
無
有
Q14. 發(fā)生時間（填空）（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時間（填空）（填空題）
Q17. 近段時間有無接觸境外、湖北、廣東、黑龍江、吉林市、沈陽市等重點疫區(qū)返瑞及相關密切人員（單選題）
有
無
Q18. 希望您對我們的服務提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
