Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q2. 您年級是？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)？（單選題）

Q4. 填報日期：（填空題）

Q5. 所在班級（單選題）

• 中11班

Q6. 學(xué)號（例：1）（填空題）

Q7. 幼兒姓名：（填空題）

Q8. 幼兒今天體溫多少度？（測量后填報精準(zhǔn)體溫數(shù)據(jù)）（填空題）

Q9. 家庭其他成員今天是否有發(fā)燒？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 發(fā)燒者與幼兒關(guān)系？（多選題）

• 爸爸

• 媽媽

• 爺爺

• 奶奶

• 外公

• 外婆

• 兄弟

• 姐妹

• 其他

Q11. 返回佛山的日期為：（填空題）

Q12. 幼兒現(xiàn)在是否在佛山？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 幼兒目前所在位置（填空題）

Q14. 是否確定返回佛山時間？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 發(fā)燒者測量后精準(zhǔn)體溫數(shù)據(jù)（多少度）（填空題）

Q16. 幼兒3月1日后是否有離開佛山？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 離開佛山前往何地？（填空題）

Q18. 是否確定返回佛山的時間？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 返回佛山的時間（填空題）

Q20. 與幼兒一同居住的家人3月1日后是否有離開佛山市？（單選題）

• 是

• 否

Q21. 離開佛山的家人與幼兒的關(guān)系（多選題）

• 爸爸

• 媽媽

• 爺爺

• 奶奶

• 外公

• 外婆

• 兄弟

• 姐妹

• 其他

Q22. 離開佛山前往何地？（填空題）

Q23. 是否確定返回佛山時間？（單選題）

• 是

• 否

Q24. 返回佛山的日期為（填空題）

Q25. 幼兒有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）

• 有（注明情況）

• 無

Q26. 家長有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）

• 有（注明情況）

• 無

Q27. 3月1日后家里有無臨時來訪的省外人員（廣東省以外，包含港澳臺、境外）（多選題）

• 沒有

• 廣東省外（人數(shù)、姓名、來自具體地點？）

• 港澳臺（人數(shù)、姓名、來自具體地點？）

• 境外（人數(shù)、姓名、來自具體地點？）

Q28. 請對孩子或家人身體情況異常進行具體說明（填空題）