Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 填報(bào)日期：（填空題）
Q4. 同住成員健康信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
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Q5. 同住成員健康信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
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Q6. 同住成員健康信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
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下午3點(diǎn)體溫:
Q7. 同住成員健康信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
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Q8. 同住成員健康信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
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Q9. 同住成員健康信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
早上7點(diǎn)體溫：
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Q10. 同住成員健康信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
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Q11. 教師信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
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Q12. 教師\同住人員是否在京（單選題）
是
否
Q13. 近期是否接觸過(guò)湖北或武漢地區(qū)人員？（前往\路過(guò)）（單選題）
是（私信李老師）
否
Q14. 教師\同住成員是否出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀？（單選題）
是（聯(lián)系李老師）
否
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
