Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 你的工作是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 返校學(xué)習(xí)后，孩子與誰(shuí)一起生活在本地（ ）（單選題）
A.孩子獨(dú)自生活
B.與父母親一起
C.與父親或母親在一起
D.由爺爺、奶奶或其他監(jiān)護(hù)
Q5. 你覺(jué)得孩子最近開(kāi)不開(kāi)心，和以前比有什么不一樣嗎？（ ）（單選題）
A.有變化，最近變得不開(kāi)心
B.和以前一樣，都開(kāi)心
C.和以前一樣，總是不太開(kāi)心
Q6. 孩子課后在家學(xué)習(xí)狀態(tài)的情況如何？（ ）（單選題）
A.一叫孩子寫作業(yè)，孩子就發(fā)脾氣
B.忽悠家長(zhǎng)，假裝學(xué)習(xí)
C.不清楚，沒(méi)有過(guò)問(wèn)孩子的學(xué)習(xí)
D.孩子基本能完成老師布置的任務(wù)
E.孩子學(xué)習(xí)態(tài)度認(rèn)真
Q7. 孩子有沒(méi)有向你表達(dá)過(guò)學(xué)習(xí)壓力大或?qū)W習(xí)跟不上等情況？（ ）（單選題）
A.沒(méi)有
B.偶爾有
C.經(jīng)常說(shuō)起此事
Q8. 你認(rèn)為目前孩子的壓力來(lái)自于（ ）（單選題）
A.學(xué)習(xí)方面
B.家庭困擾
C.同學(xué)關(guān)系（人際關(guān)系）
C.沒(méi)有壓力
Q9. 你和孩子的交流情況？（ ）（單選題）
A.從不交流
B.極少交流
C.有交流過(guò)，但總感覺(jué)孩子不樂(lè)意
D.經(jīng)常交流
E.經(jīng)常交流，且孩子有心事總會(huì)跟你說(shuō)
Q10. 周末，孩子是否有經(jīng)常和其他的孩子（同學(xué)）一起玩？（ ）（單選題）
A.最近總是把自己關(guān)在房間里
B.極少
C.極少，但總是用QQ或微信與同學(xué)聊天
D.經(jīng)常有
Q11. 孩子玩手機(jī)嗎？（ ）（單選題）
A.沉迷于手機(jī)
B.經(jīng)常玩手機(jī)，但孩子能自控。
C.只是周末才玩，且連續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)
D周末才玩，且連續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)
E.從不玩手機(jī)
Q12. 你對(duì)本班師生的滿意程度是（ ）（單選題）
A.很滿意
B.一般
C.不滿意
Q13. 你對(duì)孩子的滿意程度是（ ）（單選題）
A.很滿意
B.一般
C.不滿意
Q14. 近期，你有需要老師到家家訪的意愿嗎（ ）（單選題）
A.很需要
B.半期考后，來(lái)家訪
C.不需要
Q15. 孩子用手機(jī)都在玩些什么，你知道嗎？（ ）（多選題）
A.知道，玩游戲
B.知道，聊天
C.知道，看視頻等
D.不知道
Q16. 我們期待您提出您的意見(jiàn)與建議（填空題）
