Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為（單選題）
Q3. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q4. 您的姓名（必填）（填空題）
Q5. 您目前是否為孕產(chǎn)婦（可填）（單選題）
孕婦
產(chǎn)婦，休產(chǎn)假中
Q6. 你目前居住地的家庭成員有（必填）（多選題）
僅自己居住
朋友
配偶
子女
父母
配偶父母
兄弟姐妹
兄弟姐妹的配偶
兄弟姐妹的子女
其他
Q7. 您今日體溫為 度（必填）（填空題）
Q8. 您今日是否有咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀(必填)（單選題）
無身體不適
有其中一項(xiàng)為發(fā)燒，溫度為
有其他不適癥狀
Q9. 您出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等呼吸道癥狀的情況是否有向您居住地的居委會(huì)報(bào)備（必填）（單選題）
是
否
Q10. 您出現(xiàn)上述癥狀的開始時(shí)間為（必填）（填空題）
Q11. 您今日接觸的親屬及朋友是否有咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀(必填)（單選題）
無身體不適
有其中一項(xiàng)為發(fā)燒，溫度為
有其他不適癥狀
Q12. 您親屬出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等呼吸道癥狀的情況是否有向您親屬居住地的居委會(huì)報(bào)備（必填）（單選題）
是
否
Q13. 您今日接觸的親屬出現(xiàn)上述癥狀的開始時(shí)間為（必填）（填空題）
Q14. 您是否接觸過以下人員(必填)（單選題）
接觸過從湖北地區(qū)回來的人
接觸過確診或疑似患者
在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生病人接觸過
接觸過以上三種情況，已完成信息填報(bào)
無相關(guān)接觸史
Q15. 今日如有就醫(yī)請說明（必填）（單選題）
無
有，
Q16. 您是否為尚未抵穗(必填)（單選題）
是
否
否，今日抵穗尚未完成返程信息填報(bào)
Q17. 您具體所在地為（必填）（填空題）
Q18. 您尚未抵穗的原因?yàn)椋ū靥睿ㄌ羁疹}）
Q19. 您預(yù)計(jì)抵穗的日期為（必填）（填空題）
Q20. 您在返程途中是否有經(jīng)過湖北地區(qū)（必填）（單選題）
是
否
Q21. 您今日所在地(必填)（單選題）
保利國際廣場（公司）
項(xiàng)目工作崗位
外出辦理業(yè)務(wù)未回公司
天幕廣場（借調(diào)總部）
廣州居住地-居家隔離
廣州居住地-節(jié)假日休息（包含調(diào)休）
廣州居住地-請休假
Q22. 您家屬（朋友）今日是否因事離開廣州（必填）（單選題）
是，因事外出，前往
否，在廣州未離開
Q23. 您家屬（朋友）今日離穗的方式是（必填）（單選題）
高鐵
飛機(jī)
自駕
其他
Q24. 您家屬（朋友）在返程途中是否有經(jīng)過湖北地區(qū)（必填）（單選題）
是
否
Q25. 【新增題】您是否有家屬（朋友）從國外返回并向居委會(huì)報(bào)備（必填）（單選題）
否
是，已報(bào)備
是，尚未報(bào)備
Q26. 【新增題】您的家屬（朋友）從國外返穗的出發(fā)地為（必填）（填空題）
Q27. 【新增題】您的家屬（朋友）從國外返程抵穗的時(shí)間為（必填）（填空題）
Q28. 【新增題】您的家屬（朋友）是否已完成“穗康”小程序健康自查上報(bào)（必填）（單選題）
是
否
Q29. 【新增題】您的家屬（朋友）是否完成疫情軌跡自查（二維碼）（必填）（單選題）
是
否
Q30. 您今日上下班方式為（必填）（單選題）
步行
自駕
與人拼車（他人開車）
公司班車往返（保利百合、保利花園方向）
公交、地鐵等交通工具
網(wǎng)約車、的士車
Q31. 您是否還有其他補(bǔ)充說明（選填）（單選題）
是
否
Q32. 您明天（3月22日）是否正常返工（必填）（單選題）
是
否
Q33. 您明天（3月22日）無法正常返工原因（必填）（單選題）
暫未抵穗
抵穗后隔離未滿14天
本人生病居家隔離（咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀）
接觸過從湖北地區(qū)回來的人員
接觸過確診或疑似患者
前往定點(diǎn)醫(yī)院或與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生接觸過
應(yīng)急事件公司通知隔離
節(jié)假日休息（包含調(diào)休）
請休假
其他
