Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的年級是（單選題）
Q3. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 您所在的班級：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 身體有無異常（單選題）
無
有
Q7. 若有，請?jiān)敿?xì)說明：（填空題）
Q8. 14天內(nèi)有無接觸過新冠肺炎病例，疑是病例或無癥狀病例（單選題）
無
有
Q9. 若有，請?jiān)敿?xì)說明：（填空題）
Q10. 若有，請?jiān)敿?xì)說明：（填空題）
Q11. 14天內(nèi)有無境外旅居史（單選題）
無
有
Q12. 14天內(nèi)有無湖北接觸史（單選題）
無
有
Q13. 若有，請?jiān)敿?xì)說明：（填空題）
Q14. 14天內(nèi)有無到過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（含境內(nèi)外）（單選題）
無
有
Q15. 若有，請?jiān)敿?xì)說明：（填空題）
Q16. 請選擇日期：（填空題）
