Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您的年級(jí)是（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日體溫°C （32—40°C ）（填空題）
Q6. 今日身體是否有異常？（異常指體溫高于37.3度/咳嗽/腹瀉/頭疼感冒癥狀/其他）（單選題）
是，有異常
無(wú)，無(wú)異常
Q7. 本人/家屬/同居者【5月11日之后】?jī)?nèi)是否有出入中高危風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（含湖北）、與疑似/確診病例共同生活、共同就餐娛樂(lè)、同乘交通工具及在其他密閉空間中有過(guò)直接接觸？（單選題）
是
否
Q8. 開(kāi)始接觸具體時(shí)間（填空題）
Q9. 與疑似/確診新冠肺炎人員的關(guān)系（家屬/朋友/同居者等）（填空題）
Q10. 今日出勤情況：（單選題）
正常出勤上班（含出差）
休假（含病假/年假/事假/婚嫁等）
休息日（填寫(xiě)時(shí)當(dāng)天為周末或法定節(jié)假日時(shí)選擇）
Q11. 休假具體情況描述（填寫(xiě)：年假/事假/婚嫁/病假等的休假時(shí)間段，若為病假請(qǐng)寫(xiě)明具體原因。如：5/25——5/29請(qǐng)休年假）（填空題）
