Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）

Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 目前所在科室:（填空題）

Q5. 目前有無(wú)面部和/或手部皮膚損傷（單選題）

• 有，具體部位:

• 無(wú)

Q6. 有無(wú)以下癥狀（多選題）

• 無(wú)

• 發(fā)熱，溫度（℃）:

• 乏力

• 干咳

• 腹瀉

• 其他

Q7. 有無(wú)出現(xiàn)無(wú)效或防護(hù)不當(dāng)?shù)惹闆r（多選題）

• 無(wú)

• 醫(yī)用防護(hù)口罩漏氣

• 防護(hù)服破損

• 手套破損

• 其他

Q8. 其他需要說(shuō)明的情況:（填空題）

Q9. 本人及配偶、親屬（親友）是否14天內(nèi)已從或48小時(shí)內(nèi)將從境外擬從境外（指中國(guó)大陸以外）返回惠州？（單選題）

• 否

• 是（選此項(xiàng)的，請(qǐng)繼續(xù)填寫(xiě)）

Q10. 第8題：境外來(lái)惠返惠親屬（親友）及配偶（如有多個(gè)親屬，請(qǐng)?zhí)峤淮藛?wèn)卷后再掃碼增加填寫(xiě)。）（多選題）

• 姓名:

• 身份證號(hào):

• 與您本人關(guān)系:

• 聯(lián)系方式:

• 國(guó)籍（含港澳臺(tái)）:

• 惠陽(yáng)居住地:

• 工作單位:

• 來(lái)惠返惠日期:

• 來(lái)惠目地（工作、旅游、回家、探親等）:

• 14天內(nèi)經(jīng)過(guò)的國(guó)家:

• 入境時(shí)間:

• 入境地點(diǎn)（口岸名稱(chēng)）:

• 入境交通方式（可填:航空（班次班號(hào)）、港口（班次班號(hào)）、陸地）:

• 第一次核酸檢測(cè)（時(shí)間及地點(diǎn)）:

• 第二次核酸檢測(cè)（時(shí)間及地點(diǎn)）:

Q11. 你近日是否計(jì)劃外出離開(kāi)惠州？（單選題）

• 否

• 是