Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的地理位置:（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常（小于37.3度）
異常（大于等于37.3度）
Q7. 體溫異常情況（多項填空題）
上午
下午
Q8. 有無其他不適（有無腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀）（單選題）
無
有（請說明）
Q9. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q10. 發(fā)生時間：（填空題）
Q11. 同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q12. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（多項填空題）
姓名：
情況：
Q13. 發(fā)生時間：（填空題）
Q14. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
橙色
