Q1. 您每個月的生活費是？（單選題）

Q2. 家庭背景是？（單選題）

Q3. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 幼兒姓名是什么？ *（填空題）

Q5. 幼兒所在班級是什么？ *（單選題）

• 小一班

• 小二班

• 小三班

• 中一班

• 中二班

• 大一班

• 大二班

• 大三班

• 大四班

Q6. 請問幼兒所在位置是哪里？(填寫是精確到小區(qū)，如：江蘇昆山XX小區(qū)) *（填空題）

Q7. 幼兒體溫有無超過37.3度？身體有無不適？(如有異常請詳細(xì)填寫情況) *（填空題）

Q8. 與幼兒共同居住的家庭成員體溫有無超過37.3度？身體有無不適？(如有異常請詳細(xì)填寫情況) *（填空題）

Q9. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否去過武漢？ *（單選題）

• 未去過

• 去過

• 途徑過

Q10. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸過武漢回來的人員？ *（單選題）

• 沒有接觸過

• 接觸過

• 我也不知道我有沒有接觸過

Q11. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否去過湖北(除武漢外)？ *（單選題）

• 未去過

• 去過

• 途徑過

Q12. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸過湖北(除武漢外)回來的人員？ *（單選題）

• 沒有接觸過

• 接觸過

• 我也不知道我有沒有接觸過

Q13. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無去過大陸以外地區(qū)？ *（單選題）

• 未去過

• 去過

• 途徑過

Q14. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸過大陸以外回來的人員？ *（單選題）

• 沒有接觸過

• 接觸過

• 我也不知道我有沒有接觸過

Q15. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸確診者或疑似感染者？ *（單選題）

• 沒有接觸過

• 接觸過

• 我也不知道我有沒有接觸過

Q16. 請問幼兒現(xiàn)在的狀態(tài)是什么？ *（單選題）

• 自覺在家隔離，未外出

• 偶爾外出

• 經(jīng)常去人多的地方

Q17. 與幼兒一起生活的家庭成員共幾人(不含幼兒)？如果是合租的，統(tǒng)計套內(nèi)所有人員數(shù)量，請?zhí)顚懓⒗當(dāng)?shù)字 *（填空題）

Q18. 與幼兒一起生活的家庭成員，綠碼人數(shù)幾人？ *（填空題）

Q19. 與幼兒一起生活的家庭成員誰沒有申請?zhí)K城碼？為什么？ *（填空題）