Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 班主任（填空題）
Q6. 您家庭住址所在地(具體到小區(qū)單元樓門牌號(hào))（填空題）
Q7. 您現(xiàn)住址與家庭住址一樣嗎（單選題）
是
否
Q8. 您3月28日現(xiàn)居住地地址(具體到小區(qū)單元樓門牌號(hào))（填空題）
Q9. 與昨日相比您的所在地是否發(fā)生變化？（單選題）
是
否
Q10. 您從哪里到了哪里？（填空題）
Q11. 您3月28日是否有咳嗽，發(fā)熱癥狀？（單選題）
是
否
Q12. 本人及家屬是否有感染武漢肺炎患者（單選題）
是
否
Q13. 是否近14天內(nèi)(3月13日后)返京，且14天內(nèi)在京或在湖北以外地區(qū)接觸過(guò)近14天內(nèi)在湖北地區(qū)活動(dòng)過(guò)的人？（單選題）
是
否
Q14. 是否近14天內(nèi)(3月13日后)，從其他地方返京人員？（單選題）
是
否
Q15. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
