Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 請(qǐng)問您的年齡有多大？（單選題）

Q3. 您的健康狀況（單選題）

• 好，基本不生病

• 較好，偶爾生病

• 較差，經(jīng)常生病

• 差，患有較重疾病

Q4. 您是否了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（單選題）

• 是

• 否

Q5. 您是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您沒參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的原因（單選題）

• 沒有閑錢投保

• 對(duì)自己的身體有信心

• 報(bào)銷范圍限制太窄

Q7. 您清楚合作醫(yī)療的報(bào)銷制度嗎？（單選題）

• 清楚

• 不清楚

• 不太清楚

Q8. 您有沒有報(bào)銷過（單選題）

• 有

• 沒有

Q9. 您一年中主要在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥（單選題）

• 村衛(wèi)生室

• 鎮(zhèn)衛(wèi)生院

• 市區(qū)醫(yī)院

• 私人診所

Q10. 您平時(shí)到村鎮(zhèn)衛(wèi)生院取藥可以按規(guī)定報(bào)銷嗎？（單選題）

• 可以，很順利

• 可以，但手續(xù)麻煩

• 從未報(bào)銷過

Q11. 村里有沒有對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行宣傳（單選題）

• 曾系統(tǒng)全面宣傳，并持續(xù)

• 短期介紹過

• 從來沒有

Q12. 您主要通過哪些渠道了解農(nóng)村醫(yī)保制度（多選題）

• 宣傳資料

• 報(bào)刊

• 網(wǎng)絡(luò)

• 電視

• 村干部宣傳

• 其他

Q13. 您認(rèn)為農(nóng)村醫(yī)療保障制度將來對(duì)農(nóng)民群眾有何影響？（單選題）

• 有好處

• 沒好處

• 不清楚

Q14. 您認(rèn)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)您有幫助嗎？（單選題）

• 有幫助，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)

• 沒有幫助

• 沒感覺

Q15. 您對(duì)現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度滿意嗎？（單選題）

• 滿意

• 不滿意

• 一般般

Q16. 您認(rèn)為現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保障制度有哪些需要改進(jìn)的地方？（多選題）

• 修改報(bào)銷政策，進(jìn)一步擴(kuò)大受益面

• 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)

• 強(qiáng)化資金監(jiān)管，用好每一分錢

• 適當(dāng)減輕參保者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

Q17. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）