Q1. 您目前的居住地？（單選題）

Q2. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）

Q3. 您的受教育程度？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 本人及家屬（或近期有過接觸的近親）有無發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等不適癥狀（單選題）

• 無

• 有

Q6. 上午體溫（°C）（填空題）

Q7. 下午體溫（°C）（填空題）

Q8. 今日居住地址變動(dòng)情況（公休，上船，出游等屬地地址變化情況之列，填寫精準(zhǔn)到省市縣及門牌號(hào)！凡離開常住地均需要報(bào)備）（單選題）

• 無變化，同上次上報(bào)地址一致。

• 有變化。新地址為：

Q9. 到現(xiàn)在住址的日期（時(shí)間）（填空題）

Q10. 本人及共同居住人員近期（7日內(nèi)及以后）有無去中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、香港、澳門（或境外）等地旅居？（單選題）

• 有

• 無

Q11. 屬地是否有其他防疫措施（單選題）

• 是

• 否

Q12. 屬地具體防疫措施是？（單選題）

• 小區(qū)封閉管理，禁止出入

• 社區(qū)集中核酸檢測(cè)

• 居家隔離，禁止外出

• 屬地防疫辦組織到隔離點(diǎn)集中隔離

• 其他

Q13. 現(xiàn)居住地是否屬于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 目前居住地是否屬于封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)？（如果社區(qū)疫情防控要求有變化，麻煩各位通知一下小張，謝謝您的配合。）（單選題）

• 封控區(qū)

• 管控區(qū)

• 防范區(qū)

• 無

Q15. 您的健康碼為（若轉(zhuǎn)碼，請(qǐng)注明轉(zhuǎn)碼原因）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

• 其他

Q16. 您及同住人員自7月31日以來有無西藏自治區(qū)日喀則市、西藏自治區(qū)山南市、西藏自治區(qū)拉薩市、西藏自治區(qū)林芝市、西藏自治區(qū)阿里地區(qū)旅居史，具體時(shí)間和地址是？（單選題）

• 有

• 無

Q17. 您及同住人員自8月2日以來有無福建省廈門市思明區(qū)、云南省文山壯族苗族自治州麻栗坡縣、新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市水磨溝區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市高新區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)庫車市、新疆維吾爾自治區(qū)阿勒泰地區(qū)布爾津縣、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師火箭農(nóng)場(chǎng)旅居史，具體時(shí)間和地址是？（單選題）

• 有

• 無

Q18. 您及同住人員自8月6日以來有無廣東省東莞市東城街道、甘肅省張掖市山丹縣旅居史，具體時(shí)間和地址是？（單選題）

• 有

• 無

Q19. 您及同住人員自8月7日以來有無重慶市渝北區(qū)、重慶市豐都縣旅居史，具體時(shí)間和地址是？（單選題）

• 有

• 無

Q20. 您及同住人員自8月9日以來有無湖南省長沙市芙蓉區(qū)旅居史，具體時(shí)間和地址是？（單選題）

• 有

• 無