Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
部門：
職工編號:
體重（KG）
身高（CM）
Q5. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q6. 您的腰圍（cm）（非必填題）（填空題）
Q7. 體重指數(shù)（BMI）（非必填題）（填空題）
Q8. 您的血型（單選題）
O型
A型
B型
AB型
不清楚
Q9. 您是否有過敏史（多選題）
無
青霉素
磺胺
鏈霉素
其他（包括食物）
Q10. 您的飲食習慣（多選題）
葷素搭配
葷食為主
素食為主
嗜鹽
嗜油
嗜糖
Q11. 您是否吸煙（單選題）
從不吸煙
吸煙，每日吸煙量（支）
已戒煙，戒煙的年齡
Q12. 您是否喝酒（單選題）
從不喝酒
喝酒
已戒酒，戒酒的年齡
Q13. 您飲酒的頻率（單選題）
每年＜3-4次
每周＜3次
每周≥4次
Q14. 您是否有手術史（單選題）
無
有，請?zhí)顚?/p>
Q15. 您的睡眠情況（單選題）
入睡困難
易醒
多夢
睡眠良好
Q16. 您的睡眠時長（單選題）
4小時以下
4-6小時
6-8小時
8-10小時
10小時以上
Q17. 您已確診的疾?。ǘ噙x題）
無
高血壓
冠心病
腫瘤
慢性阻塞性肺疾病
精神障礙
肝炎
消化系統(tǒng)疾病
腦卒中
其他：
Q18. 您最近是否有不適的癥狀（多選題）
無癥狀
頭痛
頭暈
心悸
胸悶
胸痛
慢性咳嗽
咳痰
呼吸困難
多飲
多尿
體重下降
乏力
關節(jié)腫痛
視力模糊
手腳麻木
尿急
尿痛
便秘
腹瀉
惡心嘔吐
眼花
耳鳴
乳房脹痛
其他
Q19. 在過去的兩周內，您是否感覺緊張，焦慮或急切（單選題）
完全不會
幾天
一半以上的日子
幾乎每天
Q20. 在過去的兩周內，您是否感覺不能夠停止或控制擔憂（單選題）
完全不會
幾天
一半以上的日子
幾乎每天
Q21. 在過去的兩周內，您是否感到對各種各樣的事情擔憂過多（單選題）
完全不會
幾天
一半以上的日子
幾乎每天
Q22. 在過去的兩周內，您是否感到很難放松下來（單選題）
完全不會
幾天
一半以上的日子
幾乎每天
Q23. 在過去兩周內，您是否由于不安而無法靜坐（單選題）
完全不會
幾天
一半以上的日子
幾乎每天
Q24. 在過去兩周內，您是否感覺疲倦或沒有活力（單選題）
完全不會
好幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
Q25. 在過去兩周內，您是否感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕（單選題）
完全不會
幾天
一半以上的日子
幾乎每天
Q26. 在過去兩周內，您是否做事時提不起勁或沒有興趣（單選題）
完全不會
好幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
Q27. 在過去兩周內，您是否感到心情低落，沮喪或絕望（單選題）
完全不會
好幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
Q28. 在過去兩周內，您是否入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過多（單選題）
完全不會
好幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
Q29. 在過去兩周內，您是否變得容易煩惱或急躁（單選題）
完全不會
幾天
一半以上的日子
幾乎每天
Q30. 在過去兩周內，您是否食欲不振或吃太多（單選題）
完全不會
好幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
Q31. 在過去兩周內，您是否覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望（單選題）
完全不會
好幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
Q32. 在過去兩周內，您是否對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時（單選題）
完全不會
好幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
Q33. 在過去兩周內，您是否動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反-煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常（單選題）
完全不會
好幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天
