Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的收入？（單選題）
Q3. 填寫日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所在班級（填空題）
Q6. 手機號碼（填空題）
Q7. 家庭人員數(shù)（住一個屋子的人數(shù)）（填空題）
Q8. 今日檢測地點（詳細地址）（填空題）
Q9. 今日自己或者家庭成員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（該成員與自己是什么關(guān)系）（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 自己或者家庭成員在假期期間是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）
是（X區(qū)X村）
否
Q12. 今日有無出門（去了哪里）（填空題）
Q13. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
